四川蘭豐水泥有限公司“2020·10·4”一般窒息事故調查報告

2020年10月4日17時55分左右，四川蘭豐水泥有限公司廠區內發生一起窒息事故（以下簡稱“事故”），造成1人死亡。

依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號），經彭州市人民政府授權，彭州市應急管理局牽頭成立了以市應急局局長曾正澤為組長，市應急局副局長楊繼剛和市經科信局副局長周汝兵為副組長，市公安局、市總工會、市經科信局、市綜合執法局、市應急局相關人員為成員的事故調查組，并邀請彭州市人民檢察院派員參加事故調查。通過現場勘查、對相關人員的調查取證，查明了事故經過、原因、人員傷亡情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，以及下一步加強和改進工作的措施意見。現將有關情況報告如下。

一、事故單位相關情況

（一）事故單位基本情況

1.四川蘭豐水泥有限公司（以下簡稱“蘭豐水泥”）于2008年9月26日成立，位于成都市彭州市桂花鎮慶桂路中段，法定代表人：田隆；注冊資本：陸億元整；經營范圍：熟料、水泥及其他建材產品的生產、銷售、服務；水泥工藝和設備設計及咨詢；礦物外加劑和非金屬礦技術、裝備及產品開發；水泥用石灰巖露天開采；貨物進出口。

2.彭州炫東機械設備有限公司（以下簡稱“炫東機械”）于2014年8月1日成立，位于四川省彭州市天彭鎮天人小區天人東四巷6號，法定代表人：范仕欣；注冊資本：壹仟萬元整；經營范圍：機電設備安裝、維修及銷售；保溫材料銷售及安裝；鋼結構、管道、水管道、電線纜安裝服務；土石方工程、爐窯工程、房屋建筑工程、管道清洗工程、地基基礎工程、模板腳手架工程、市政工程、環保工程施工；勞務分包；建材（不含砂石）、耐火材料、水泥外加劑銷售。

（二）合同簽署情況

2020年8月17日，蘭豐水泥與炫東機械簽訂《四川蘭豐水泥庫清庫、破碎篩選及轉運工作工程承攬合同》。工期為2020年8月1日至2022年7月31日。雙方約定由炫東機械為蘭豐水泥1#、2#、5#、6#、9#、10#、11#、12#、13#、14#、15#、16#共12個水泥庫清庫、破碎篩選及轉運提供服務。

（三）事發位置基本情況

事發區域在蘭豐水泥1#水泥庫3樓放料平臺的4號放料口。事發位置共有6個放料口，4號放料口的檢查孔被切割成50*60cm的開放大口，另外5個放料口的檢查孔蓋均關閉。

（四）1#水泥庫功能、放料原理及水泥庫清庫作業安全操作規范（部分）

1#水泥庫為儲存庫不做散裝水泥發運，清庫作業前放料由蘭豐水泥控制室控制。

水泥庫底簡要工藝流程：水泥庫內水泥通過庫內透氣帆布輸送，經過放料口進入下料斜槽輸送到中間計量倉，然后經過散裝機下料伸縮袋裝入運輸車輛。

打開庫頂入孔門，借助太陽燈具照明，觀察庫壁結料情況與庫底水泥堆積情況。如發覺料位高于檢查孔，嚴禁開啟檢查孔蓋，以防止庫內水泥粉料泄出，造成環境污染或人員受傷。在放料過程中，遇到大塊物料堵塞水泥庫放料口時必須進行捅堵清理，可開啟檢查孔蓋采用鋼釬進行處理，待塊料捅盡粉料來后，應蓋妥檢查孔蓋后方可送料。

二、事故發生的經過和事故救援情況

（一）事故經過

經現場勘驗、調查取證和綜合分析，認定事故經過如下：2020年10月4日早上班前會，王建彬安排張興勇和肖開武從事1#水泥庫清庫放料工作。8時左右，肖開武找水泥分廠裝運工段監工黃代其辦理清庫作業許可，回來后和張興勇看到放料口無料出來，并發現3樓放料平臺4號放料口的自制排料系統設備有問題，于是開始對其進行維修。17時10分左右設備修好，張興勇在4號放料口的檢查孔用鋼釬捅料，肖開武去裝運工段辦公室找黃代其辦理工作許可關閉，隨后返回3樓放料平臺和張興勇一起輪換著捅料，但是沒捅出來。肖開武說要把運輸車的料裝滿，就用氣割刀2-3分鐘將4號放料口的檢查孔（20*15cm）切割成開放大口（50*60cm），接著繼續和張興勇輪換著捅料。17時30分左右，張興勇在一旁整理防護物品，肖開武發現1#水泥庫放料口仍無料出來，就將頭伸進放料口觀察庫內情況，結果上方料突然垮塌，肖開武躲閃不及，瞬間粉料將其頭部擠壓、掩埋。從開放大口噴出的粉料將張興勇推到一邊，使其看不見、叫不出聲，隨后張興勇慢慢摸下樓梯，未發現肖開武下來，就跑去值班室喊人救肖開武。

（二）事故應急救援情況

當日17時50分左右，張興勇跑到值班室喊人救肖開武，巡檢班長李明強立即通知廠里調度和黃代其，并組織人員前往現場施救。18時00分左右，王厚淳到達現場看到黃代其、李明強等人將肖開武救出至1#水泥庫庫外道路上搶救，然后給總經理打電話匯報情況，之后給謝良順打電話讓其通知120。18時19分謝良順給120打電話，18時47分左右120到達現場施救，19時20分宣布搶救無效死亡。

接到事故報告后市應急局、市經科信局、市公安局、桂花鎮政府等相關單位人員趕到事故現場，對事故后續工作進行處置。

（三）人員傷亡及善后情況

1.人員傷亡情況。死者：肖開武，炫東機械清庫現場負責人，男，漢族，31歲，四川省德陽市旌陽區和新鎮高治村15組，身份證號：510603198907243253。彭州市人民醫院出具《居民死亡原因醫學證明（推斷）書》，肖開武死亡原因為機械性窒息。

2.善后處理情況。事故發生后，蘭豐水泥10月5日召開事故警示培訓會，并開展隱患排查工作，排查出的隱患已于10月9日整改完畢。炫東機械立即開展事故善后處置工作，2020年10月6日死者家屬已與炫東機械簽訂了賠償協議。

三、事故發生的原因和事故性質

（一）直接原因

肖開武私自用氣割刀將檢查孔擴大并違規將頭伸進放料口內觀察庫內情況，被突然垮塌的粉料將頭部擠壓、掩埋，是導致事故發生的直接原因。

（二）間接原因

1.炫東機械對作業人員安全培訓不到位，作業人員安全意識差。

2.炫東機械對作業現場監管不到位，管理人員未有效履行安全管理職責。王建彬未到下班時間提前離開，未在現場監工，未能及時制止工人的違規行為。

3.蘭豐水泥安全生產主體責任落實不到位，安全生產規章制度和操作規程執行不到位，巡查檢查不力。該企業與炫東機械簽訂合同存在以包代管情況；雖然制定有有限空間作業安全管理作業程序，但在實際工作中并未嚴格執行；不能及時發現改變設施設備的情況。

以上原因是導致該事故發生的間接原因。

（三）事故性質

一般生產安全責任事故。

四、對事故單位及其有關人員的責任認定及處理建議

（一）對有關人員的責任認定及處理建議

1.建議免予追究責任人員

肖開武，炫東機械清庫現場負責人，安全意識差，對可能存在的危險認識不足，私自擴大檢查孔并違規將頭伸入放料口觀察庫內情況，被突然垮塌的粉料將頭部擠壓、掩埋，鑒于其已在事故中死亡，建議對其免予追究行政責任。

2.建議給予行政處罰的人員

范仕欣，炫東機械法定代表人，安全管理不到位，未建立健全本單位安全生產規章制度，組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓不到位，督促、檢查本單位的安全生產工作不力。其行為違反了《安全生產法》第十八條第三款、第五款，對這起事故的發生負領導責任，建議依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項的規定給予經濟處罰。

王建彬，炫東機械安全環保部負責人，現場監管不力，未到下班時間提前離開，未能及時制止工人違反操作規程的行為，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第（六）項的規定，對該起事故負管理責任，建議依據《安全生產法》第九十三條規定，撤銷其與安全生產有關的資格，處罰結果報彭州市應急管理局備案，建議依據《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》第三十八條第（一）項的規定給予經濟處罰。

黃代其，蘭豐水泥裝運車間股長，巡查檢查不力，未嚴格落實有限空間作業安全管理作業程序，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第（五）項的規定，對該起事故負管理責任，建議依據《安全生產法》第九十三條規定，撤銷其與安全生產有關的資格，處罰結果報彭州市應急管理局備案，建議依據《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》第三十八條第（一）項的規定給予經濟處罰。

（二）對事故責任單位的責任認定及處理建議

炫東機械，對作業人員安全培訓不到位；對作業現場監管不到位，未能及時制止肖開武的違規作業行為；導致事故發生，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款、第三十八條第一款的規定，對該起事故負管理責任，建議依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項的規定給予經濟處罰。

蘭豐水泥，以包代管，不能及時發現改變設施設備的情況，未督促黃代其嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程，導致事故發生，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十六條第二款、第三十八條第一款、第四十一條的規定，對該起事故負管理責任，建議依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項的規定給予經濟處罰。

五、事故的防范和整改措施

（一）炫東機械、蘭豐水泥應從此次事故中深刻吸取教訓，引以為戒，舉一反三，嚴格履行企業安全生產主體責任，單位主要負責人和安全管理人員要依法履行安全生產工作職責，防止類似事故的發生。

（二）炫東機械要加強作業現場的管理，及時制止和糾正違章操作等行為。

（三）炫東機械要嚴格落實員工安全教育培訓考核制度，提高員工的安全意識和風險隱患辨識能力。

（四）蘭豐水泥要進一步樹立管生產必須管安全的理念，加強作業現場的管理，及時排查整改安全隱患，并采取有效措施予以防范。加強生產作業過程中各級管理人員和從業人員對規章制度的執行力，并督促本公司及承包商的從業人員強化自我防護意識，杜絕違章指揮和冒險作業。