日前，雙鴨山市應急管理局發布《集賢縣旺鑫混凝土攪拌有限公司“6.26” 一般機械傷害事故調查報告》稱：2019年6月26日6時40分許，集賢縣旺鑫混凝土攪拌有限公司發生一起一般機械傷害事故，事故造成一人死亡，直接經濟損失70萬元。

　　經調查認定事故直接原因為：公司安全員兼電工黨XX在更換1#、2#骨料倉下部振動器電源線作業時，違章作業，未將穩定土拌合站總電源開關拉至斷開位置，并懸掛“有人作業，禁止合閘”警示標牌，導致事故發生。

　　事故調查報告全文如下：

　　集賢縣旺鑫混凝土攪拌有限公司“6.26”

　　一般機械傷害事故調查報告

　　2019年6月26日6時40分許，集賢縣旺鑫混凝土攪拌有限公司發生一起一般機械傷害事故，事故造成一人死亡，直接經濟損失70萬元。

　　依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》和《黑龍江省安全生產條例》等法律法規的規定，經雙鴨山市安全生產委員會批準，成立了由市應急管理局、市公安局、市總工會、市住房和城鄉建設局及集賢縣政府相關人員組成的集賢縣旺鑫混凝土攪拌有限公司“6.26”一般機械傷害事故聯合調查組（以下簡稱事故調查組），并邀請市監委派員參加了事故調查工作。

　　事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過開展現場勘查、調查詢問、查閱有關資料等工作，查明了事故發生的原因、經過、人員傷亡和經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對責任單位、責任人員的處理建議，對事故發生單位提出了事故防范和整改措施的建議。現將有關情況報告如下:

　　一、基本情況

　　(一)事故單位基本情況。

　　集賢縣旺鑫混凝土攪拌有限公司(以下簡稱旺鑫公司)。2017年1月3日成立，公司注冊地為集賢縣福利鎮紫金花園（10#3西4層），法定代表人楊繼佳，統一社會信用代碼91230521MA196CE87P;公司類型為有限責任公司(自然人投資或控股)，公司注冊資本貳仟伍佰萬元，經營范圍為混凝土攪拌和經銷粉煤灰。2018年9月25日取得由雙鴨山市住房和城鄉建設局核發的《建筑業企業資質證書》，證書編號DF20345231，資質類別及等級為預拌混凝土專業承包，有效期至2021年1月22日。

　　旺鑫公司在雙鴨山市西外環路與學府路南側設有商混站和穩定土拌合站。其中，穩定土拌合站于2018年7月安裝并投入使用，設備型號WDB600，額定生產率600(t/h)。穩定土拌合站攪拌機為雙臥軸連續攪拌式，總功率37(kw)，4個12m3骨料倉和1個9m3成品倉，設備采用380V、50HZ交流電驅動，由控制臺集中控制，可單臺獨立起動和停止。正常生產作業啟動程序為啟動成品料倉斜皮帶機、攪拌裝置、集料皮帶機、骨料配料供給計量系統、粉料供給系統。工作時，需要3名熟練的工作人員操作，公司制定有《穩定土拌合站操作規程》《電工崗位職責》《維修工崗位職責》。日常生產、安全工作由廉守會負責，設安全員（兼電工）、司爐工、操作工、維修工各一名，四名力工。

　　2019年5月15日，旺鑫公司與集賢縣金達科技有限公司簽訂水泥穩定砂礫供貨合同，為其加工水泥穩定砂礫（以下簡稱水穩砂）2717m3,合同金額258115元。

　　(二)事故現場勘查情況.

　　經勘查，穩定土拌合設備安裝在場地東北角處，由西至東，分別由儲料倉、成品料倉斜皮帶機、攪拌裝置、粉料供給系統、集料皮帶機、骨料配料供給計量系統，控制室設立在輸料皮帶機進料口南側約5米處。四個骨料倉呈一字型排列，緊貼骨料倉南側豎直安設有鐵板做為擋墻，2#、3#骨料倉下方振動器引入電源三芯橡套電纜中段接頭用黑色生膠布纏繞，呈“雞爪子”狀，輸料皮帶機壓滾上有三處血跡，攪拌機內攪刀上有血跡。輸料皮帶北側地面放有從攪拌機內取出的工具兜及電工工器具。

　　（三）死者情況。

　　黨殿文，男63歲，1956年9月9日出生，身份證號碼230422195609090014，家庭住址：黑龍江省綏濱縣綏濱鎮1委8組，生前系旺鑫公司安全員兼電工。

　　二、事故經過及應急救援處置情況

　　（一）事故經過。

　　2019年6月26日早5時30分許，旺鑫公司穩定土拌合站生產作業中，安全員兼電工黨殿文發現1#、2#振動器電源線破皮短路，向班長請示：裝完余下4車水穩砂，停機處理該處故障。6時許，該站全體人員到食堂吃早餐，黨殿文在餐后未告知相關作業人員，獨自趕往現場更換1#、2#振動器電源線。6時30分許，作業人員餐后陸續趕回工作崗位，操作工徐有進入操作室等待鏟車回來。6時40分許，上料鏟車回到料堆處，操作工徐有按下啟動警示響鈴10秒后，依次啟動設備按鈕，在啟動集料皮帶機時，在穩定土拌合站北側等待裝車的駕駛員發現運行的輸料皮帶上有人倒下，急忙下車向操作工徐有擺手示意停機，操作工徐有立即按下急停開關停機，此時黨殿文已被運行的輸料皮帶送至攪拌機內。

　　（二）應急救援處置情況。

　　現場作業人員趕到攪拌機處，打開攪拌箱上蓋，發現黨殿文軀干被攪刀夾住，胳膊已脫離，李紹中立即電話通知站長廉守會，并將攪拌箱外部的攪拌軸罩打開，用扳手反向旋轉，救援人員合力將黨殿文抬出，發現其已經死亡。趕到現場的廉守會立即撥打110 報警電話，并向集賢縣應急管理局報告發生事故。

　　經過評估，此次事故應急處置信息流轉及時，現場處置得當，輿情對應工作得力。

　　三、事故原因及性質

　　(一)直接原因。

　　黨殿文在更換1#、2#骨料倉下部振動器電源線作業時，違章作業，未將穩定土拌合站總電源開關拉至斷開位置，并懸掛“有人作業，禁止合閘”警示標牌，導致事故發生。

　　(二)間接原因。

　　1.旺鑫公司安全意識差，安全管理人員缺乏安全意識，不遵守各項規章制度及操作規程。

　　2.旺鑫公司安全教育培訓不到位，作業人員缺乏自我保安意識。

　　3.集賢縣對商品混凝土經營企業安全監管不到位，行業安全管理存在死角。

　　（三）事故性質。

　　經事故調查組認定，集賢縣旺鑫混凝土攪拌有限公司“6.26”一般機械傷害事故是一起生產安全責任事故。

　　四、事故責任單位和責任人的處理建議

　　（一）建議免予追究責任1人。

　　黨殿文，旺鑫公司安全員兼電工，在更換1#、2#骨料倉下部振動器破損電源線作業時，違章作業，未將穩定土拌合站總電源開關拉至斷開位置，并懸掛“有人作業，禁止合閘”警示標牌，導致事故的發生。

　　鑒于以上事實，認定黨殿文對事故的發生負有直接責任。因其已在此起事故中死亡，不再追究其責任。

　　（二）依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零四條規定，建議由企業依據公司《員工獎懲管理辦法》對下列人員予以處理，并將處理情況上報市應急管理局備案。

　　廉守會，旺鑫公司拌合站站長。組織開展的安全教育培訓不到位，拌合站作業人員缺乏自我保安意識，違章作業，導致事故的發生。

　　鑒于以上事實，認定其對事故的發生負有領導責任。

　　（三）建議行政處罰人員1人。

　　楊繼佳，集賢縣旺鑫混凝土攪拌有限公司法定代表人，安全生產第一責任人。履行企業主要負責人職責不到位，安全培訓教育工作落實不到位，作業人員缺乏自我保安意識，違章作業，導致事故的發生。

　　鑒于以上事實，認定其對該起事故負有領導責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一項，建議由市應急管理局給予其上一年（2018年）年收入30%罰款的行政處罰。

　　（四）對事故責任單位的處理建議。

　　集賢縣旺鑫混凝土攪拌有限公司主體責任不落實，員工不遵守各項規章制度及操作規程。安全培訓教育落實不到位，作業人員缺乏自我保安意識，違章作業，導致事故的發生。違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第五款、第二十二條第六款、第二十五條第一款、第五十四條的規定。

　　鑒于以上事實，認定集賢縣旺鑫混凝土攪拌有限公司為事故責任主體，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一款第（一）項規定，建議市應急管理局給予其人民幣貳拾萬元（２00，000.00）罰款的行政處罰。

　　（五）其他處理建議

　　建議集賢縣政府給予縣應急管理局和縣住房和城鄉建設局通報批評。

　　五、整改措施及建議

　　(一)集賢縣旺鑫混凝土攪拌有限公司要認真吸取本起事故教訓，切實落實企業安全生產主體責任，嚴格執行各項安全生產規章制度、安全生產責任制和操作規程;認真開展全員安全教育培訓，切實提高作業人員安全意識、操作技能和防范事故的能力等;堅決制止作業人員違規作業行為，開展經常性安全檢查和隱患排查，防止類似事故再次發生。

　　(二)集賢縣住房和城鄉建設局要肩負起行業管理職責，進一步加強對商品混凝土行業的安全生產工作，督促企業認真落實企業安全生產主體責任，強化安全管理和各類人員的安全教育培訓，確保本行業安全管理工作不留死角。

　　（三）集賢縣應急管理局要吸取本起事故教訓，舉一反三，立即對建材行業生產經營單位開展全覆蓋執法檢查，對生產經營單位存在的違法違規行為，一律依法依規嚴肅查處。

　　集賢縣旺鑫混凝土攪拌有限公司“6.26”

　　一般機械傷害事故聯合調查組

　　2019年8月21日