近日

深圳市南山區應急管理局公布

沙河街道中信金融中心施工總承包工程“3.6”

一般其他傷害事故調查報告

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施工負責人不報事故、貽誤搶救

事故造成1名工人死亡

直接經濟損失約240萬元人民幣

2023年3月6日13時許，在沙河街道中信金融中心施工總承包工程工地施工現場，發生一起移動操作平臺鋼管架傾倒壓人事故，造成1名工人死亡，直接經濟損失約240萬元人民幣。

日前，《沙河街道中信金融中心施工總承包工程“3.6”一般其他傷害事故調查報告》已經區政府批復，現予公布。

詳情如下

沙河街道中信金融中心施工總承包工程“3.6”

一般其他傷害事故調查報告

2023年3月6日13時許，在沙河街道中信金融中心施工總承包工程工地施工現場，發生一起移動操作平臺鋼管架傾倒壓人事故，造成1名工人死亡，直接經濟損失約240萬元人民幣。

根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規規定，并報請區政府批準，成立了由區領導任組長，區應急管理局、區住建局、南山公安分局、區總工會等部門組成的事故調查組，并聘請專家協助開展技術調查分析。

事故調查組通過科學嚴謹、依法依規、實事求是、周密細致的現場勘查、調查取證、綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議?，F形成報告如下：

一、基本情況

（一）事故地點概況

事發地點位于南山區沙河街道深灣一路與白石四道交匯處中信金融中心施工總承包工程工地南區裙樓2層東側施工現場。

（二）事故工程概況

事故工程為中信金融中心施工總承包工程，占地面積：31463.77㎡，總建筑面積381000㎡，其中地上建筑面積261000㎡；有二棟塔樓，其中T1棟塔樓為62層高300.00m的稀柱框架＋核心筒結構＋環帶桁架的超高層辦公樓、T2棟塔樓為37層高170.25m的框架＋核心筒的超高層酒店／商務公寓；地下5層高約23.4m，裙樓4層高約26.25m，為框架結構；裙樓為商業／辦公會議用途。

（三）事故相關單位情況

建設單位1：中信證券股份有限公司（以下簡稱中信證券公司），住所：廣東省深圳市福田區中心三路8號卓越時代廣場（二期）北座，企業類型：股份有限公司（上市），法定代表人：張某君，經營范圍：證券經紀；證券投資咨詢；與證券交易、證券投資活動有關的財務顧問；證券承銷與保薦等。

建設單位2：金石澤信投資管理有限公司（以下簡稱金石澤信公司），住所：深圳市前海深港合作區前灣一路鯉魚門街一號前海深港合作區管理局綜合辦公樓A棟201室（入駐深圳市前海商務秘書有限公司），企業類型：有限責任公司（法人獨資），法定代表人：張某義，經營范圍：投資管理；投資咨詢；投資顧問；受托管理股權投資基金；創業投資等。

施工單位：中信建設有限責任公司（以下簡稱中信建設公司），住所：北京市朝陽區東三環北路丙2號天元港中心B座27層，企業類型：有限責任公司（法人獨資），法定代表人：陳某佳，經營范圍：對外派遣境外工程所需的勞務人員；承包境外工程、境內國際招標工程和境內外資工程；工程勘測、設計、咨詢、項目管理等，建筑業企業資質類別及等級：建筑工程施工總承包特級等。

勞務分包單位：深圳市余發建筑工程有限公司（以下簡稱余發建筑公司），住所：深圳市寶安區沙井街道中心路與蠔鄉路交匯處同方中心大廈1012，企業類型：有限責任公司，法定代表人：余某，經營范圍：建筑工程、裝飾工程、道路施工；園林綠化；建筑材料的購銷。建筑業企業資質類別及等級：施工勞務不分等級等。

監理單位：北京遠達國際工程管理咨詢有限公司（以下簡稱遠達國際公司），住所：北京市海淀區西土城路33號，企業類型：有限責任公司（法人獨資），法定代表人：張某濤，經營范圍：工程管理服務；工程造價咨詢業務等。

2020年9月25日，中信證券公司、金石澤信公司與中信建設公司簽訂《中信金融中心項目施工總承包合同》，合同約定由中信建設公司承擔該項目總承包施工工程。2021年8月，中信建設公司與余發建筑公司簽訂《中信金融中心項目2標段主體結構勞務分包合同》。

（四）事故現場勘查情況

1．事發地點位于南山區沙河街道中信金融中心施工總承包項目工地南區裙樓2層東側施工廣場

2．事發現場位于裙樓2層東側樓梯區域夾層（管道保護層）下方，現場模板已拆除清理，現場放置有少量盤扣架鋼管配件，碎木板及混凝土塊等建筑垃圾（圖3）。

3．夾層（管道保護層）與東側樓梯有一250mm、500mm的三角形窗口，從窗口可觀察到夾層內有拆模撬棍及剩余少量未清理模板，現場未見剔鑿爆?；炷梁圹E（圖4）。

4. 經量測2層板面到夾層板底高度為3700mm(圖5).

5.現場遺留有一倒伏的移動操作平臺。移動操作平臺尺寸：900*900*2600mm，其中一面安裝有一3400mm長扣件鋼管作為拋撐，拋撐下端未安裝鋼管與移動操作平臺形成穩定的三角形結構。移動操作平臺架體完整、鋼管構件未變形、盤扣插銷未脫落（圖6、圖7).

經核算，倒伏的移動操作平臺4根立桿加8根水平橫桿的重量為81.6kg.

6.倒伏鋼管架附近有鋼管架加高搭設所需的構件（圖8).

7.地面有移動操作平臺鋼管架傾倒時留下的擦痕（圖9).

經查，2023年3月4日項目安全小組日檢自查中，發現裙樓三樓搭設的修補操作架不符合要求。從檢查記錄的圖片顯示與現場倒伏操作架為同一類型盤扣式鋼管操作架（圖10).項目部編制的《中信金融中心項目移動操作架施工方案》第3.2.4平臺驗收章節明確要求：移動式操作平臺使用前必須經過檢查驗收，并且確認搭設牢固（圖11).事故移動操作平臺無驗收合格牌。

二、事故發生經過和事故救援情況

據調查分析：2023年3月6日，根據棟號長邱某的工作安排，陳某負責事發項目裙樓1層、2層東側樓梯區域夾層剔鑿爆模混凝土作業。

下午1時許，陳某到事發現場準備開展作業，其（配戴安全帽、未系掛安全帶）沿一邊立桿向上攀爬未搭建穩固的移動操作平臺時，移動操作平臺失穩反轉傾倒，陳某摔倒在地并被移動操作平臺壓住胸（頸）部，現場無其他人員。

下午2時40分許，邱某在尋找陳某時，發現陳某被壓在移動操作平臺下，立刻將移動操作平臺推開，見陳某無反應，隨即聯系現場安全員臧某威。臧某威、項目勞務負責人康某和現場安全負責人高某勝到達現場?？的骋姞盍⒓聪颥F場施工協調經理游某炎報告。游某炎叫康某先將陳某送到私家車上，并安排駐點醫生陶某林查看陳某的生命體征。陶某林見陳某面部發紫、手腳冰冷、沒有呼吸和脈搏、鼻腔內血凝固，表示陳某沒有生命體征。

下午4時許，游某炎私下聯系在香港大學深圳醫院太平間頂班的管理員張某冰，并安排康某將陳某運到該太平間平板車暫放。

晚上11時50分許，康某和高某勝等人到寶安機場接陳某家屬。陳某家屬于當晚凌晨1時許撥打110報警。

接報后，南山公安分局、區住建局、區應急管理局、沙河街道辦等相關單位趕赴現場進行處置。事故發生后信息報送渠道暢通，信息流轉及時，應急響應迅速，應急處置得當。

經南山公安分局調查及法醫檢驗，陳某為胸腔臟器損傷致創傷性、失血性休克死亡，損傷特點符合遭受巨大鈍性外力作用所致，排除他殺。

三、不報事故、貽誤搶救事故情況

事發后，中信建設公司現場安全負責人高某勝、現場施工協調經理游某炎均未向公司上級報告，未撥打110和120,也未向政府相關部門報告。項目勞務負責人康某向游某炎報告事故后，未撥打110和120,并按照游某炎指示，私下將陳某運到香港大學深圳醫院太平間。

四、事故造成的人員傷亡情況和直接經濟損失情況

事故造成1人死亡，死者陳某，男，59歲，重慶人，系中信建設公司勞務工人。事故造成直接經濟損失約240萬元人民幣。

五、事故發生的原因和事故性質

（一）直接原因

據調查分析，結合專家出具的技術鑒定報告，本次事故的直接原因為：陳某安全意識淡薄，未采取系掛安全帶等安全防護措施，攀爬未搭建穩固的移動操作平臺時被失穩反轉的移動操作平臺壓倒受傷無法掙脫，因誤失搶救時機，傷重致死。

（二）間接原因

1.中信建設公司安全管理存在問題：（1)對工人的安全教育培訓和安全技術交底不到位，未保證工人具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全操作規程，致使工人安全意識淡?。唬?)現場安全管理不到位，未及時發現和制止工人違反操作規程攀爬未經檢查驗收合格的移動操作平臺的不安全行為，未及時排查和消除作業現場移動操作平臺未搭建穩固的生產安全事故隱患。

2.遠達國際公司，未全面履行安全監理工作職責，對施工現場監理巡查不到位，未督促施工單位及時排除生產安全事故隱患和落實施工安全保證措施。

（三）事故性質

該事故是一起一般生產安全責任事故。

六、對事故相關單位和人員的處理建議

（一）建議追究刑事責任的人員

1.高某勝，男，湖北人，中信建設公司現場安全負責人，發生事故后，未向公司上級報告，未撥打110和120,也未向政府相關部門報告，涉嫌刑事犯罪，目前已被公安機關刑事拘留。建議由司法機關進行處理，同時建議區住建局依據行業相關規定對其進行處理，責成中信建設公司按照公司內部相關規定對其進行嚴肅處理，并將處理結果報區應急管理局。

2.游某炎，男，廣東人，中信建設公司現場施工協調經理，發生事故后，未向公司上級報告，未撥打110和120，也未向政府相關部門報告，涉嫌刑事犯罪，目前已被公安機關刑事拘留。建議由司法機關進行處理，同時責成中信建設公司按照公司內部相關規定對其進行嚴肅處理，并將處理結果報區應急管理局。

3.康某，男，四川人，余發建筑公司項目勞務負責人，發生事故后，未撥打110和120,并按照游某炎指示，私下將陳某運到香港大學深圳醫院太平間，涉嫌刑事犯罪，目前已被公安機關刑事拘留。建議由司法機關進行處理，同時責成余發建筑公司按照公司內部相關規定對其進行嚴肅處理，并將處理結果報區應急管理局。

（二）建議給予相應處理的單位和人員

1.中信建設公司，對工人的安全教育培訓和安全技術交底不到位，未保證工人具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全操作規程，致使工人安全意識淡?。滑F場安全管理不到位，未及時發現和制止工人違反操作規程攀爬未經檢查驗收合格的移動操作平臺的不安全行為，未及時排查和消除作業現場移動操作平臺未搭建穩固的生產安全事故隱患，對事故發生負有管理責任。建議由

區應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第（一）項的規定對其予以行政處罰，并由區住建局依據行業相關規定對其進行處理。

2.中信建設公司項目部總經理肖某，作為該公司在該項目的第一責任人，未認真履行安全生產管理職責，未全面督促、檢查本單位的安全生產工作。建議由區住建局依據行業相關規定對其進行處理，同時責成中信建設公司按照公司內部相關規定對其進行處理，并將處理結果報區應急管理局。

3.遠達國際公司，未全面履行安全監理工作職責，對施工現場監理巡查不到位，未督促施工單位及時排除生產安全事故隱患和落實施工安全保證措施。建議由區住建局依據行業相關規定對其進行處理，并將處理結果報區應急管理局。

4.中信建設公司國內區安全總監聶某果、事故工程項目安全總監李某宇、生產經理李某鯤、安全員臧某威、棟號長邱某，在履行安全生產管理職責方面存在不足。責成中信建設公司按照公司內部相關規定進行處理，并將處理結果報區應急管理局。

（三）政府相關管理單位人員履職情況的調查意見

事故工程行業主管部門為區住建局，南山區施工安全監督站依法對該工程開展監督檢查工作。事故發生后，區住建局責令事故工程全面停工整改，并組織召開了事故警示約談會。

依據相關文件，事故調查組將事故情況通報區紀委監委，政府相關管理單位人員履職情況，由區紀委監委獨立調查。事故調查組未發現政府相關管理單位人員履職不到位的線索。

七、事故防范和整改措施建議

（一）中信建設公司要嚴格按照安全生產相關法律法規要求，進一步落實安全生產主體責任。要按照“四不放過”的原則，認真吸取這次事故的教訓，加強對施工現場的安全管理，加強對施工現場安全隱患的排查，加強對施工人員的安全生產教育培訓和安全技術交底；要健全完善安全生產責任制和安全生產規章制度，結合工作實際對各項安全操作規程進行全面梳理，實施可靠的施工安全保證措施，提高安全生產水平。

（二）遠達國際公司要嚴格按照安全生產相關法律法規要求，建立健全公司的管理制度，加大監理力度，強化施工現場的安全巡查，及時發現各類生產安全事故隱患并督促施工單位采取切實有效的整改措施落實整改。

（三）中信證券公司和金石澤信公司要嚴格按照安全生產相關法律法規要求，督促施工單位和監理單位嚴格落實安全生產職責，牽頭組織并督促施工單位開展一次全方位的安全風險排查工作，舉一反三，吸取事故教訓，嚴防類似事故再次發生。

（四）區住建局要嚴格按照安全生產相關法律法規要求，進一步加大對區管工程的監管力度，采取有針對性的監督措施，督促建筑行業企業建立健全自我約束、持續改進的內生機制，有效落實主體責任。

（五）香港大學深圳醫院要建立健全生產安全事故報告制度，加強醫院職工生產安全事故報告的教育培訓，加強對分包單位工作人員的統一協調管理，有效落實醫療機構和政府安全生產監督管理部門的聯動機制。