日前，西安市高陵區人民政府發布“西安西京水泥有限責任公司“7·08”一般生產安全事故調查報告”。2020年7月8日16時30分左右，西安西京水泥有限責任公司發生一起事故，造成2人死亡。

西安西京水泥有限責任公司“7·08”一般生產安全事故調查報告

2020年7月8日16時30分左右，高陵區鹿苑街道東樊村西安西京水泥有限責任公司發生一起事故，造成2人死亡，直接經濟損失229.5萬元。

依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第十九條、第二十二條之規定，高陵區人民政府依法成立西安西京水泥有限責任公司“7·08”事故調查組。調查組組長由區應急管理局局長劉林擔任，副組長由區應急管理局副局長田西川擔任。調查組由區應急管理局、區紀委監委、區總工會、公安高陵分局、區科技工信和商務局、區住建局、鹿苑街辦派員組成，并邀請區檢察院派員參加。調查組下設綜合組、技術組、管理組、追責組4個小組。調查組堅持依法依規、實事求是、尊重科學的原則，對事故進行了細致的調查、取證和分析，調查情況如下：

一、事故單位概況

西安西京水泥有限責任公司（以下簡稱：西京水泥公司），成立于1994年11月3日，類型為有限責任公司（自然人投資或控股），地址位于西安市高陵區鹿苑街道銀王村，經營范圍：建筑材料銷售；水泥制品銷售；水泥制品制造；玻璃制造；知識產權服務；非居住地房屋租賃；土地使用權租賃；砼結構構件制造；輕質建筑材料制造；水泥生產和銷售；普通貨物運輸；水泥構件制造等（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可展開經營活動）。

1994年因鄉鎮企業改制，孟某某任改制后西京水泥廠法人代表。2016年因西安市計劃在西京水泥廠址上建設西安生活垃圾無害化處理項目，企業停產。2018年初西京水泥公司恢復生產，后因國家生態環境部2018年發布的《汾渭平原2019--2020年秋季大氣污染綜合治理攻堅行動方案》和2018年陜西省發布的《陜西省2018年錯峰生產實施方案》，2018年10月28日，西京水泥公司停止了回轉窯生產。2019年初西京水泥公司對水泥磨生產線進行改造，2020年1月27日，因新冠疫情影響，西京水泥公司向區科技工信和商務局提交了“關于成立公司控制疫情工作小組的報告”，報告中提出“西京水泥公司停止水泥磨遷移改造，全面投入疫情防控工作”。復產復工后，西京水泥公司在未經負有安全生產監督管理職責部門同意的情況下，對原有的水泥磨生產線改造提升，且未重新制定企業內部安全生產相關管理制度及生產安全事故應急救援預案。

二、事故現場勘查情況

事故發生地點位于西京水泥公司一號石灰石原料庫，庫高約15米，直徑約8米，原料庫內壁上距底部有5米處有粘結的石灰石環形平臺，平臺寬約1米。原料庫錐形底有切割0.7米*0.7米方形切割口，切割口下有大量流出的石灰石原料。

三、事故經過、救援及相關情況

（一）事故經過

2020年7月8日15時左右，按照總經理孟某安排，工人胡某某和杜某某到西京水泥公司廠區內四個原料庫檢查庫存原料情況。16時30分許，檢查到1號原料庫時，胡某某不慎滑進庫內錐形斗底部，杜某某大喊了一句“快上來”，并立即開展施救。孟某在距原料庫30余米的包裝庫巡查時，在對講機里聽到杜某某的呼喊，意識到是胡某某和杜某某出現意外，就立即趕往原料庫頂查看，在1號庫內發現了兩人。孟某順著石灰石庫內側的爬梯向下爬，下到石灰石堆積在庫壁的平臺上，看見胡某某在庫中心被石灰石料掩埋至腰部，杜某某正在石灰石料層上徒手挖石料救援被掩埋的胡某某。孟某讓杜某某自己小心點，又爬上庫頂給原副總王某某打電話，讓王某某帶人來救援，自己又趕緊下庫救人。過了一會，王某某帶人到達庫頂，一部分人給杜某某放下幾條繩子，繩子一頭讓杜某某綁在身上，庫頂上的救援人員拉住另一頭，防止杜某某下陷。另一部分人分批下庫，用鐵鍬挖石灰石救胡某某。其間，施救人員站立的石灰石平臺有小面積垮塌，將正在施救的閔某和杜某某掩埋。因閔某掩埋比較淺，工人將閔某救出；杜某某因掩埋較深，無法救出。孟某怕再次垮塌，讓庫內的救援人都上到庫頂再想辦法施救。工人們上到庫頂后，孟某安排員工孟某用氧焊在原料庫底部割開一個口，讓庫內的石灰石顆粒料流出。20時30分左右，孟某正在切割時，堆積在庫壁上的石灰石突然大量垮塌，將胡某某和杜某某再次掩埋。

（二）事故救援

孟某用氧焊在原料庫底部割開一個口，讓庫內的石灰石顆粒料流出。21時左右，胡某某隨石灰石從切割的缺口流出，隔了一會，庫頂上的工人將綁著繩子的杜某某拉到庫頂。門衛劉某某撥打了120急救電話，孟某不等急救車來，讓王某某開車將胡某某送往三原縣醫院，讓副經理孟某開車將杜某某送往高陵區醫院。23時許，胡某某和杜某某經搶救無效先后死亡。

四、事故造成的人員傷亡情況

杜某某，男，43歲，鹿苑街道東樊村人，為西安西京水泥有限責任公司工人。

胡某某，男，54歲，陜西省涇陽縣三渠鎮雪河村人，為西安西京水泥有限責任公司工人。

五、事故發生原因

（一）直接原因

工人胡某某和杜某某到西京水泥公司內1號原料庫檢查時，原料庫內壁上粘結的石灰石垮塌，將胡某某和杜某某掩埋窒息死亡，是此次事故發生的直接原因。

（二）間接原因

西安西京水泥有限責任公司經長期停工停產后，在未經負有安全生產監督管理職責部門同意的情況下，對原有的水泥磨生產線改造提升，且未建立和完善各項安全生產規章制度，并在救援過程中盲目施救，是此次事故發生的間接原因。

六、事故性質

經調查認定，西安西京水泥有限責任公司“7·08” 事故是一起一般生產安全責任事故。

七、對事故單位及有關人員的處理建議

（一）建議免于追究人員

胡某某、杜某某，安全意識淡薄，對作業環境危險因素辨識不清，對本次事故負有責任，鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究責任。

（二）對相關部門的處理意見

建議區政府對區科技工信和商務局、鹿苑街辦主要領導進行約談。

（三）建議給予行政處罰的單位

西京水泥公司未建立安全生產責任制，未建立安全生產規章制度，未建立隱患排查治理制度，未對員工開展三級安全教育，未制定生產安全事故應急救援預案，盲目施救，救援不當。西安西京水泥有限責任公司對事故發生負有主體責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一項之規定，建議高陵區應急管理局對西安西京水泥有限責任公司予以行政處罰。

（四）建議給予行政處罰的人員

孟某某，西安西京水泥有限責任公司法定代表人，負責全面工作。未履行企業主要負責人安全生產管理職責，對本次事故負有主要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一項之規定，建議高陵區應急管理局對孟某某予以人民幣5400元整行政處罰。

（五）追究刑事責任人員

孟某某，西安西京水泥有限責任公司法定代表人，負責全面工作。未履行企業主要負責人安全生產管理職責，導致事故發生，對本次事故負有主要領導責任。依據《中華人民共和國刑法》第一百三十四條之規定，孟某某涉嫌重大責任事故罪。按照《中華人民共和國安全生產法》第九十一條第二款之規定，建議公安機關立案調查。

孟某，西安西京水泥有限責任公司總經理，負責全面工作。未履行《中華人民共和國安全生產法》規定的安全生產管理職責，事故發生后盲目施救，救援不當，導致人員傷亡擴大，對本次事故負有主要領導責任。依據《中華人民共和國刑法》第一百三十四條之規定，孟某涉嫌重大責任事故罪。按照《中華人民共和國安全生產法》第九十一條第二款之規定，建議公安機關立案調查。

八、事故防范和整改措施

（一）西京水泥公司要深刻吸取“7·08”事故教訓，加強從業人員的安全生產教育培訓及企業規章制度的落實，強化作業現場的安全管理，加強企業隱患排查治理，全面落實企業安全生產主體責任，避免類似事故再次發生。

（二）區科技工信和商務局、鹿苑街辦、區應急管理局，要加強對管轄企業安全生產監督管理，督促企業嚴明、細化內部管理制度，建立和完善風險防控排查機制，堅決防范類似事故再次發生。